Czym jest eozynofilowe zapalenie powięzi.

Definicja

Eozynofilowe zapalenie powięzi (ang. eosinophilic fasciitis, EF; nazywane też chorobą Shulmana lub rozlanym zapaleniem powięzi z eozynofilią) to rzadka, włóknieniowa choroba tkanki łącznej. Jej kod w klasyfikacji ICD-10 to M35.4 — w grupie „Innych chorób układowych tkanki łącznej”.

Istotą choroby jest stan zapalny i postępujące włóknienie głębokiej powięzi — cienkiej, elastycznej błony, która otacza i oddziela mięśnie. Gdy powięź pod wpływem stanu zapalnego pogrubia się i traci elastyczność, skóra nad nią „przywiera” do mięśnia. Stąd dwa najbardziej charakterystyczne objawy: peau d’orange (wygląd skóry przypominający skórkę pomarańczy) i „groove sign” (linijne wgłębienie wzdłuż przebiegu żył powierzchownych, widoczne przy uniesieniu kończyny).

Historia odkrycia

Choroba została po raz pierwszy opisana w 1974 roku przez amerykańskiego reumatologa Lawrence’a Shulmana w Johns Hopkins School of Medicine. Shulman zwrócił uwagę na grupę pacjentów, których obraz kliniczny przypominał twardzinę układową, ale — w odróżnieniu od niej — choroba oszczędzała palce, nie towarzyszyły jej objaw Raynauda ani zmiany narządowe, a w wynikach badań krwi widoczna była wyraźna eozynofilia obwodowa.

Rok później, w 1975 roku, Gerald Rodnan i wsp. zaproponowali nazwę „eosinophilic fasciitis” — która utrwaliła się jako standardowa. Sam Shulman w 1984 roku opisał chorobę szerzej jako „rozlane zapalenie powięzi z hipergammaglobulinemią i eozynofilią — nowy zespół?” — sygnalizując, że nawet dziesięć lat po pierwszej obserwacji nie było jasne, czy jest to odrębna jednostka, czy wariant innego schorzenia.

Do dziś w piśmiennictwie opisano nieco ponad 300 dobrze udokumentowanych przypadków. Brakuje randomizowanych badań kontrolowanych. Większość wiedzy o leczeniu pochodzi z serii przypadków, retrospektywnych analiz pojedynczych ośrodków i opisów kazuistycznych.

Patogeneza — co dzieje się w organizmie

Dokładna przyczyna pozostaje nieznana. Najlepiej akceptowana hipoteza zakłada, że jakiś — wciąż niezidentyfikowany — czynnik wyzwalający prowadzi do aktywacji i degranulacji eozynofili (jednego z typów białych krwinek). Eozynofile, wchodząc w interakcję z fibroblastami w powięzi, indukują uwalnianie cytokin prowłóknieniowych:

• TGF-β (transforming growth factor beta) — kluczowy regulator włóknienia
• IL-1, IL-5, IL-6 — interleukiny prozapalne
• TGF-α, TIMP-1 — modulatory metabolizmu macierzy zewnątrzkomórkowej

Efektem jest nadprodukcja kolagenu i innych białek macierzy zewnątrzkomórkowej w powięzi. Powięź pogrubia się 2–5-krotnie, traci elastyczność, i mechanicznie ogranicza ruchomość kończyn.

Możliwe czynniki wyzwalające

U około 30–50% pacjentów początek choroby da się czasowo powiązać z konkretnym zdarzeniem. Najczęściej opisywane to:

• Intensywny wysiłek fizyczny — zwłaszcza nietypowy, niewytrenowany (klasyczny opis: ktoś po długiej przerwie wraca do biegania lub robi generalny remont)
• Uraz mechaniczny, w tym praca z maszynami wibracyjnymi
• Infekcje — w tym opisane przypadki po COVID-19 (2024)
• Niektóre leki — w pojedynczych opisach m.in. statyny, inhibitory punktów kontrolnych
• Borelioza — w starszej literaturze pojawiała się hipoteza związku
• Allogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych — bardzo rzadko, jako manifestacja przewlekłej GVHD

Należy podkreślić: u znacznej części pacjentów żaden konkretny trigger nie zostaje zidentyfikowany. Choroba pojawia się „z dnia na dzień”, bez jasnej przyczyny.

Co odróżnia M35.4 od twardziny układowej

Eozynofilowe zapalenie powięzi historycznie było mylone z twardziną układową (systemic sclerosis, SSc) i przez lata uważane za jej wariant. Dziś wiemy, że to odrębna jednostka. Kluczowe różnice:

EF oszczędza palce rąk i stóp. Twardzina prawie zawsze zaczyna się od akrosklerozy — twardnienia palców. To pierwsza rzecz, której szuka reumatolog rozróżniający te dwie choroby.

• Akroskleroza: obecna w twardzinie, nieobecna w EF
• Objaw Raynauda: charakterystyczny dla twardziny, w EF nieobecny
• Zmiany w kapilarach łożyska paznokciowego: w twardzinie typowe, w EF brak
• Zmiany narządowe (płuca, nerki, przełyk): twardzina je powoduje, EF — nie
• Eozynofilia obwodowa: w EF obecna u ok. 50–80% pacjentów, w twardzinie brak
• Głębokość zmian: twardzina zaczyna od skóry właściwej; EF zaczyna od powięzi i tkanki podskórnej
• Odpowiedź na sterydy: EF reaguje doskonale; twardzina — słabo

Klasyfikacja i miejsce w nozologii

W ICD-10 M35.4 znajduje się w bloku M30–M36 („Układowe choroby tkanki łącznej”) jako „Inne układowe choroby tkanki łącznej”. W ICD-11 jest sklasyfikowane jako 4A43 („Eosinophilic fasciitis”) w grupie chorób ogólnoustrojowych tkanki łącznej.

W praktyce reumatologicznej EF jest zaliczane do grupy chorób sklerodermopodobnych (scleroderma-like disorders), obok twardziny ograniczonej (morphea), nefrogennego systemowego zwłóknienia, zespołu eozynofilia-mialgia (związanego historycznie z L-tryptofanem) i zespołu toksycznego oleju (hiszpańska epidemia 1981).

Rokowanie

Rokowanie jest generalnie dobre, ale wymaga niuansowania. W zależności od ośrodka i serii przypadków:

• Pełna remisja osiągana jest u 50–70% pacjentów w ciągu pierwszych 2–3 lat leczenia
• Częściowa remisja z utrzymującymi się przewlekłymi zmianami skórnymi — u ok. 20–30% pacjentów
• Nawroty po odstawieniu leczenia: ok. 30–70% (w zależności od źródła i schematu), zwykle dobrze reagują na ponowne włączenie terapii
• Spontaniczne remisje bez leczenia — opisywane, ale rzadkie
• Powikłania długoterminowe: ograniczenia ruchomości, przykurcze stawowe, czasem trwałe zwłóknienia skóry

Śmiertelność związana bezpośrednio z M35.4 jest niska. Pojedyncze opisane zgony dotyczyły powikłań współistniejących stanów hematologicznych — głównie niedokrwistości aplastycznej (rzadkie powiązanie EF z aplazją szpiku to znana, choć nieczęsta, jednostka kliniczna). Pacjenci z EF powinni mieć monitorowaną morfologię krwi w długoterminowej obserwacji.