Definizione
La fascite eosinofila (ingl. eosinophilic fasciitis, EF; nota anche come malattia di Shulman o fascite diffusa con eosinofilia) è una rara malattia fibrosante del tessuto connettivo. Il suo codice nell’ICD-10 è M35.4 — nel gruppo «Altre affezioni sistemiche del tessuto connettivo».
L’essenza della malattia è l’infiammazione e la fibrosi progressiva della fascia profonda — quella sottile membrana elastica che circonda e separa i muscoli. Quando la fascia, sotto l’azione dell’infiammazione, si ispessisce e perde elasticità, la pelle sovrastante «aderisce» al muscolo. Da qui i due segni più caratteristici: la peau d’orange (aspetto cutaneo che ricorda la buccia d’arancia) e il «groove sign» (depressione lineare lungo il decorso delle vene superficiali, visibile sollevando l’arto).
In breve: M35.4 è una rara malattia autoimmune dei tessuti profondi degli arti (talvolta del tronco), in cui la fascia si infiamma e si fibrosa. Colpisce più spesso persone tra i 40 e i 60 anni, con leggera prevalenza maschile. Risponde bene ai corticosteroidi, ma richiede una diagnostica accurata — è facilmente confondibile con la sclerodermia o con altre malattie sclerodermiformi.
Storia della scoperta
La malattia è stata descritta per la prima volta nel 1974 dal reumatologo statunitense Lawrence Shulman alla Johns Hopkins School of Medicine. Shulman osservò un gruppo di pazienti il cui quadro clinico ricordava la sclerosi sistemica, ma — a differenza di questa — la malattia risparmiava le dita, non si associava al fenomeno di Raynaud né a coinvolgimenti d’organo, e negli esami del sangue era evidente una marcata eosinofilia periferica.
Un anno dopo, nel 1975, Gerald Rodnan e coll. proposero il nome «eosinophilic fasciitis» — che si è imposto come denominazione standard. Lo stesso Shulman, nel 1984, descrisse più ampiamente la malattia come «fascite diffusa con ipergammaglobulinemia ed eosinofilia — una nuova sindrome?» — segnalando che, anche dieci anni dopo la prima osservazione, non era chiaro se si trattasse di un’entità autonoma o di una variante di un’altra patologia.
A oggi sono stati descritti in letteratura poco più di 300 casi ben documentati. Mancano studi randomizzati controllati. La maggior parte delle conoscenze sul trattamento proviene da casistiche, analisi retrospettive monocentriche e casi clinici.
La malattia ha appena cinque decenni di storia e nessuno studio randomizzato controllato al suo attivo.
La cronologia condensa cinquant'anni di progresso clinico in una manciata di pubblicazioni — ogni marcatore è un lavoro che ha effettivamente modificato la nostra comprensione della M35.4. I primi decenni sono notevolmente radi: la malattia viene osservata per la prima volta nel 1974 e denominata nel 1975, ma per la prima serie di casi solida bisogna attendere il 1988. A mezzo secolo di distanza la disciplina ha raccolto appena qualche centinaio di casi documentati e nemmeno uno studio randomizzato controllato. Questo ritmo è tipico delle malattie rare — e spiega perché le raccomandazioni terapeutiche attuali si basino ancora soprattutto su serie retrospettive.
Shulman 1975 · Rodnan 1975 · Lakhanpal 1988 · Lebeaux & Sène 2012 · Mango 2020
Patogenesi — cosa accade nell’organismo
La causa esatta resta sconosciuta. L’ipotesi più accettata è che un — ancora non identificato — fattore scatenante porti all’attivazione e alla degranulazione degli eosinofili (un tipo di globuli bianchi). Gli eosinofili, interagendo con i fibroblasti della fascia, inducono il rilascio di citochine profibrotiche:
- TGF-β (transforming growth factor beta) — regolatore chiave della fibrosi
- IL-1, IL-5, IL-6 — interleuchine pro-infiammatorie
- TGF-α, TIMP-1 — modulatori del metabolismo della matrice extracellulare
Il risultato è una sovrapproduzione di collagene e di altre proteine della matrice extracellulare nella fascia. La fascia si ispessisce di 2–5 volte, perde elasticità e limita meccanicamente la mobilità degli arti.
Possibili fattori scatenanti
In circa il 30–50 % dei pazienti l’esordio può essere collegato temporalmente a un evento concreto. I più descritti sono:
- Sforzo fisico intenso — soprattutto inusuale, non allenato (descrizione classica: qualcuno che riprende la corsa dopo una lunga pausa o esegue una ristrutturazione importante della casa)
- Trauma meccanico, incluso il lavoro con macchinari vibranti
- Infezioni — inclusi casi descritti dopo COVID-19 (2024)
- Alcuni farmaci — in casi isolati statine, inibitori dei checkpoint immunitari
- Borreliosi — nella letteratura più vecchia era stata ipotizzata un’associazione
- Trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche — molto raramente, come manifestazione di GVHD cronica
Va sottolineato: in una parte significativa dei pazienti non viene identificato alcun trigger preciso. La malattia compare «da un giorno all’altro», senza causa evidente.
In circa la metà dei pazienti non si riesce a individuare alcun trigger specifico. Il resto si distribuisce tra pochi scenari ricorrenti.
In circa metà dei pazienti nessun fattore scatenante viene mai identificato — la malattia compare senza una causa apparente. Quando un trigger è riconoscibile, dominano due scenari: uno sforzo fisico inusuale e un trauma meccanico contuso, che insieme spiegano circa un terzo degli esordi. Le infezioni — inclusi i casi post-COVID-19 descritti dal 2020 — restano sotto il dieci per cento. Gli esordi legati a farmaci o vaccini rimangono aneddotici e non dovrebbero guidare il ragionamento clinico di routine.
Lebeaux & Sène 2012 · Mango 2020
Cosa distingue M35.4 dalla sclerosi sistemica
La fascite eosinofila è stata storicamente confusa con la sclerosi sistemica (SSc) e per anni considerata una sua variante. Oggi sappiamo che è un’entità distinta. Differenze chiave:
L’EF risparmia le dita di mani e piedi. La sclerodermia inizia quasi sempre con l’acrosclerosi — l’indurimento delle dita. È la prima cosa che il reumatologo cerca per distinguere le due malattie.
- Acrosclerosi: presente nella sclerodermia, assente nell’EF
- Fenomeno di Raynaud: caratteristico della sclerodermia, assente nell’EF
- Alterazioni dei capillari del letto ungueale: tipiche della sclerodermia, assenti nell’EF
- Coinvolgimenti d’organo (polmoni, reni, esofago): la sclerodermia li provoca, l’EF no
- Eosinofilia periferica: presente nell’EF in circa il 50–80 % dei pazienti, assente nella sclerodermia
- Profondità delle lesioni: la sclerodermia parte dal derma; l’EF parte dalla fascia e dal tessuto sottocutaneo
- Risposta agli steroidi: l’EF risponde in modo eccellente; la sclerodermia — scarsamente
Classificazione e posizione nosologica
Nell’ICD-10, M35.4 è collocata nel blocco M30–M36 («Affezioni sistemiche del tessuto connettivo») come «Altre affezioni sistemiche del tessuto connettivo». Nell’ICD-11 è classificata come 4A43 («Eosinophilic fasciitis») nel gruppo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo.
Nella pratica reumatologica l’EF è inserita nel gruppo delle malattie sclerodermiformi (scleroderma-like disorders), accanto alla sclerodermia localizzata (morfea), alla fibrosi sistemica nefrogenica, alla sindrome eosinofilia-mialgia (storicamente legata al L-triptofano) e alla Toxic Oil Syndrome (epidemia spagnola del 1981).
Prognosi
La prognosi è complessivamente buona, ma va sfumata. A seconda del centro e della casistica:
- La remissione completa si ottiene nel 50–70 % dei pazienti entro i primi 2–3 anni di trattamento
- La remissione parziale con alterazioni cutanee croniche persistenti — in circa il 20–30 % dei pazienti
- Le recidive dopo la sospensione del trattamento: circa il 30–70 % (a seconda della fonte e dello schema), di solito ben responsive alla ripresa della terapia
- Le remissioni spontanee senza trattamento — descritte, ma rare
- Complicanze a lungo termine: limitazioni della mobilità, contratture articolari, talvolta fibrosi cutanea permanente
La mortalità direttamente legata a M35.4 è bassa. I rari decessi descritti riguardavano complicanze di condizioni ematologiche coesistenti — soprattutto anemia aplastica (la rara associazione dell’EF con aplasia midollare è un’entità clinica nota, anche se non frequente). I pazienti con EF dovrebbero avere un controllo dell’emocromo nel follow-up a lungo termine.
Tre percentuali da leggere insieme: probabilità di remissione completa, rischio di lesioni cutanee persistenti e rischio di recidiva dopo la sospensione della terapia.
La maggior parte dei pazienti raggiunge la remissione completa entro due o tre anni dall'inizio del trattamento — la migliore notizia della M35.4. Allo stesso tempo, da un quarto a un terzo conserva alterazioni cutanee parziali, e il 30–70% recidiva dopo la sospensione degli steroidi; l'ampia forbice riflette le differenze nei protocolli di riduzione tra i centri. La remissione spontanea senza terapia è descritta ma rara. Il predittore più solido di una buona risposta resta un breve intervallo tra l'esordio dei sintomi e l'inizio dei corticosteroidi.
Lakhanpal 1988 · Mango 2020 · Wright 2016
Prima è, meglio è. Il predittore più forte di una buona risposta al trattamento è un breve tempo tra l’esordio dei sintomi e l’inizio dei corticosteroidi. Purtroppo, per la rarità della malattia, il tempo fino alla diagnosi si misura spesso in mesi, talvolta anni. Da qui la missione di questo sito — perché il prossimo paziente trovi una risposta più rapidamente.
Riferimenti
- Shulman LE. Diffuse fasciitis with eosinophilia: a new syndrome?. Trans Assoc Am Physicians · 88:70-86. 1975. PubMed · 1224441
- Lebeaux D, Sène D. Eosinophilic fasciitis (Shulman disease). Best Pract Res Clin Rheumatol · 26(4):449-458. 2012. PubMed · 23040360 DOI · 10.1016/j.berh.2012.08.001
- Pinal-Fernandez I, Selva-O'Callaghan A, Grau JM. Diagnosis and classification of eosinophilic fasciitis. Autoimmun Rev · 13(4-5):379-382. 2014. PubMed · 24424187 DOI · 10.1016/j.autrev.2014.01.019
- Mango RL, Bugdayli K, Crowson CS, et al.. Baseline characteristics and long-term outcomes of eosinophilic fasciitis in 89 patients seen at a single center over 20 years. Int J Rheum Dis · 23(2):233-239. 2020. PubMed · 31811710 DOI · 10.1111/1756-185X.13770
- Mazori DR, Femia AN, Vleugels RA. Eosinophilic fasciitis: an updated review on diagnosis and treatment. Curr Rheumatol Rep · 19(12):74. 2017. PubMed · 29101481 DOI · 10.1007/s11926-017-0700-6
- Naschitz JE. Clinical guide to eosinophilic fasciitis: straddling dermatology and rheumatology. Expert Rev Clin Immunol · 18(7):649-651. 2022. PubMed · 35575016 DOI · 10.1080/1744666X.2022.2078309