Definition
Die eosinophile Fasziitis (engl. eosinophilic fasciitis, EF; auch Shulman-Syndrom oder diffuse Fasziitis mit Eosinophilie genannt) ist eine seltene, fibrosierende Bindegewebserkrankung. Ihr ICD-10-Code lautet M35.4 — in der Gruppe „Sonstige systemische Bindegewebskrankheiten”.
Das Wesen der Erkrankung ist eine Entzündung und fortschreitende Fibrose der tiefen Faszie — der dünnen, elastischen Membran, die die Muskeln umschließt und trennt. Wenn die Faszie unter der Entzündung dicker wird und ihre Elastizität verliert, „klebt” die darüberliegende Haut am Muskel. Daraus ergeben sich die beiden charakteristischsten Zeichen: Peau d’orange (Hautbild, das an eine Orangenhaut erinnert) und das „Groove sign” (lineare Einsenkung entlang des Verlaufs der oberflächlichen Venen, sichtbar beim Heben der Extremität).
Kurz gesagt: M35.4 ist eine seltene Autoimmunerkrankung der tiefen Gewebe der Gliedmaßen (gelegentlich auch des Rumpfes), bei der die Faszie entzündet und fibrosiert. Sie betrifft am häufigsten Personen zwischen 40 und 60 Jahren, mit leichter männlicher Bevorzugung. Sie spricht gut auf Kortikosteroide an, erfordert aber eine sorgfältige Diagnostik — sie wird leicht mit der Sklerodermie oder anderen sklerodermieartigen Erkrankungen verwechselt.
Geschichte der Entdeckung
Die Erkrankung wurde erstmals 1974 vom US-amerikanischen Rheumatologen Lawrence Shulman an der Johns Hopkins School of Medicine beschrieben. Shulman beobachtete eine Gruppe von Patienten, deren klinisches Bild an die systemische Sklerose erinnerte — im Gegensatz zu dieser sparte die Erkrankung jedoch die Finger aus, ging weder mit einem Raynaud-Phänomen noch mit Organbeteiligungen einher, und in den Blutwerten zeigte sich eine deutliche periphere Eosinophilie.
Ein Jahr später, 1975, schlugen Gerald Rodnan und Mitarbeiter den Namen „eosinophilic fasciitis” vor — der sich als Standardbezeichnung durchsetzte. Shulman selbst beschrieb die Krankheit 1984 erneut umfassender als „diffuse Fasziitis mit Hypergammaglobulinämie und Eosinophilie — ein neues Syndrom?” — und signalisierte damit, dass selbst zehn Jahre nach der Erstbeobachtung unklar war, ob es sich um eine eigenständige Entität oder eine Variante einer anderen Erkrankung handelt.
Bis heute sind in der Literatur etwas mehr als 300 gut dokumentierte Fälle beschrieben. Es fehlen randomisierte kontrollierte Studien. Der Großteil des Wissens über die Behandlung stammt aus Fallserien, retrospektiven Analysen einzelner Zentren und Kasuistiken.
Die Krankheit hat kaum fünf Jahrzehnte Geschichte und bis heute keine einzige randomisierte kontrollierte Studie.
Die Zeitleiste verdichtet fünf Jahrzehnte klinischen Fortschritts auf eine Handvoll Publikationen — jeder Marker steht für eine Arbeit, die unser Verständnis von M35.4 tatsächlich verändert hat. Die frühen Jahrzehnte sind auffallend dünn besetzt: Die Krankheit wurde 1974 erstmals beschrieben und 1975 benannt, doch auf die erste fundierte Fallserie musste man bis 1988 warten. Nach einem halben Jahrhundert verfügt das Fach über kaum mehr als ein paar Hundert dokumentierte Fälle und nicht eine einzige randomisierte kontrollierte Studie. Dieses Tempo ist typisch für seltene Erkrankungen — und erklärt, warum heutige Therapieempfehlungen noch immer überwiegend auf retrospektiven Fallserien beruhen.
Shulman 1975 · Rodnan 1975 · Lakhanpal 1988 · Lebeaux & Sène 2012 · Mango 2020
Pathogenese — was im Körper geschieht
Die genaue Ursache bleibt unbekannt. Die am besten akzeptierte Hypothese geht davon aus, dass ein bislang nicht identifizierter Auslöser zur Aktivierung und Degranulation von Eosinophilen (einer Art von weißen Blutkörperchen) führt. Eosinophile induzieren in Interaktion mit Fibroblasten in der Faszie die Freisetzung profibrotischer Zytokine:
- TGF-β (transforming growth factor beta) — Schlüsselregulator der Fibrose
- IL-1, IL-5, IL-6 — proinflammatorische Interleukine
- TGF-α, TIMP-1 — Modulatoren des Stoffwechsels der extrazellulären Matrix
Das Ergebnis ist eine Überproduktion von Kollagen und anderen Proteinen der extrazellulären Matrix in der Faszie. Die Faszie verdickt sich um das 2- bis 5-Fache, verliert ihre Elastizität und schränkt mechanisch die Beweglichkeit der Gliedmaßen ein.
Mögliche Auslöser
Bei etwa 30–50 % der Patienten lässt sich der Krankheitsbeginn zeitlich mit einem konkreten Ereignis verknüpfen. Am häufigsten werden genannt:
- Intensive körperliche Anstrengung — vor allem ungewohnte, untrainierte (klassische Beschreibung: jemand nimmt nach langer Pause das Laufen wieder auf oder erledigt eine große Hausrenovierung)
- Mechanisches Trauma, einschließlich Arbeit mit vibrierenden Maschinen
- Infektionen — einschließlich beschriebener Fälle nach COVID-19 (2024)
- Einige Medikamente — in Einzelfällen u. a. Statine, Immuncheckpoint-Inhibitoren
- Borreliose — in der älteren Literatur wurde ein Zusammenhang vermutet
- Allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation — sehr selten, als Manifestation einer chronischen GVHD
Hervorzuheben ist: Bei einem erheblichen Teil der Patienten wird kein konkreter Auslöser identifiziert. Die Krankheit tritt „von einem Tag auf den anderen” auf, ohne erkennbare Ursache.
Bei etwa der Hälfte der Patienten lässt sich kein spezifischer Auslöser ausmachen. Der Rest verteilt sich auf einige wiederkehrende Szenarien.
Bei etwa der Hälfte der Patienten lässt sich nie ein konkreter Auslöser benennen — die Krankheit tritt einfach auf. Wo ein Trigger identifizierbar ist, dominieren zwei Szenarien: eine ungewohnte körperliche Belastung und ein stumpfes mechanisches Trauma, zusammen für etwa ein Drittel aller Krankheitsbeginne verantwortlich. Infektionen — einschließlich der seit 2020 berichteten Fälle nach COVID-19 — liegen unter zehn Prozent. Mit Medikamenten oder Impfungen verknüpfte Beginne bleiben Kasuistik und sollten die routinemäßige klinische Beurteilung nicht prägen.
Lebeaux & Sène 2012 · Mango 2020
Was M35.4 von der systemischen Sklerose unterscheidet
Die eosinophile Fasziitis wurde historisch mit der systemischen Sklerose (SSc) verwechselt und galt jahrelang als deren Variante. Heute wissen wir, dass es sich um eine eigenständige Entität handelt. Wesentliche Unterschiede:
EF spart die Finger und Zehen aus. Die Sklerodermie beginnt fast immer mit Akrosklerose — der Verhärtung der Finger. Das ist das Erste, worauf ein Rheumatologe achtet, der die beiden Erkrankungen voneinander abgrenzen will.
- Akrosklerose: bei Sklerodermie vorhanden, bei EF nicht
- Raynaud-Phänomen: charakteristisch für die Sklerodermie, bei EF nicht vorhanden
- Veränderungen der Nagelfalzkapillaren: bei der Sklerodermie typisch, bei EF nicht vorhanden
- Organbeteiligungen (Lunge, Nieren, Speiseröhre): Sklerodermie verursacht sie, EF nicht
- Periphere Eosinophilie: bei EF bei ca. 50–80 % der Patienten vorhanden, bei der Sklerodermie nicht
- Tiefe der Veränderungen: Sklerodermie beginnt in der Dermis; EF beginnt in der Faszie und im Unterhautgewebe
- Ansprechen auf Steroide: EF spricht hervorragend an; Sklerodermie — schlecht
Klassifikation und Stellung in der Nosologie
In der ICD-10 steht M35.4 im Block M30–M36 („Systemische Bindegewebskrankheiten”) als „Sonstige systemische Bindegewebskrankheiten”. In der ICD-11 wird sie als 4A43 („Eosinophilic fasciitis”) in der Gruppe der systemischen Bindegewebserkrankungen geführt.
In der rheumatologischen Praxis wird EF den sklerodermieartigen Erkrankungen (scleroderma-like disorders) zugeordnet, neben der lokalisierten Sklerodermie (Morphea), der nephrogenen systemischen Fibrose, dem Eosinophilie-Myalgie-Syndrom (historisch mit L-Tryptophan in Verbindung gebracht) und dem Toxic-Oil-Syndrom (spanische Epidemie 1981).
Prognose
Die Prognose ist im Allgemeinen gut, bedarf jedoch der Differenzierung. Je nach Zentrum und Fallserie:
- Vollständige Remission wird bei 50–70 % der Patienten innerhalb der ersten 2–3 Behandlungsjahre erreicht
- Partielle Remission mit anhaltenden chronischen Hautveränderungen — bei ca. 20–30 % der Patienten
- Rezidive nach Absetzen der Behandlung: ca. 30–70 % (je nach Quelle und Schema), in der Regel gutes Ansprechen auf erneute Therapie
- Spontane Remissionen ohne Behandlung — beschrieben, aber selten
- Langzeitkomplikationen: Bewegungseinschränkungen, Gelenkkontrakturen, gelegentlich dauerhafte Hautfibrose
Die direkt mit M35.4 verbundene Sterblichkeit ist gering. Die wenigen beschriebenen Todesfälle betrafen Komplikationen koexistierender hämatologischer Zustände — vor allem aplastische Anämie (die seltene Assoziation der EF mit einer Knochenmarksaplasie ist eine bekannte, wenn auch nicht häufige klinische Entität). Patienten mit EF sollten im Langzeitverlauf eine Blutbildkontrolle erhalten.
Drei Prozentwerte, die zusammengehören: Chance auf vollständige Remission, Risiko persistierender Hautveränderungen und Rückfallrate nach Therapieende.
Die meisten Patienten erreichen innerhalb von zwei bis drei Jahren nach Therapiebeginn eine vollständige Remission — die stärkste gute Nachricht bei M35.4. Gleichzeitig bleibt bei einem Viertel bis einem Drittel eine partielle Hautveränderung bestehen, und 30–70 % erleiden nach dem Absetzen der Steroide einen Rückfall; die große Spanne spiegelt die unterschiedlichen Ausschleichschemata der Zentren wider. Spontane Remissionen ohne Therapie sind beschrieben, aber selten. Der stärkste Prädiktor für ein gutes Ansprechen bleibt der kurze Abstand zwischen Symptombeginn und Start der Kortikosteroide.
Lakhanpal 1988 · Mango 2020 · Wright 2016
Je früher, desto besser. Der stärkste Prädiktor für ein gutes Behandlungsansprechen ist eine kurze Zeit vom Symptombeginn bis zum Beginn der Kortikosteroidtherapie. Leider wird die Zeit bis zur Diagnose wegen der Seltenheit der Erkrankung oft in Monaten, manchmal in Jahren gemessen. Daher die Mission dieser Seite — damit der nächste Patient schneller eine Antwort findet.
Quellen
- Shulman LE. Diffuse fasciitis with eosinophilia: a new syndrome?. Trans Assoc Am Physicians · 88:70-86. 1975. PubMed · 1224441
- Lebeaux D, Sène D. Eosinophilic fasciitis (Shulman disease). Best Pract Res Clin Rheumatol · 26(4):449-458. 2012. PubMed · 23040360 DOI · 10.1016/j.berh.2012.08.001
- Pinal-Fernandez I, Selva-O'Callaghan A, Grau JM. Diagnosis and classification of eosinophilic fasciitis. Autoimmun Rev · 13(4-5):379-382. 2014. PubMed · 24424187 DOI · 10.1016/j.autrev.2014.01.019
- Mango RL, Bugdayli K, Crowson CS, et al.. Baseline characteristics and long-term outcomes of eosinophilic fasciitis in 89 patients seen at a single center over 20 years. Int J Rheum Dis · 23(2):233-239. 2020. PubMed · 31811710 DOI · 10.1111/1756-185X.13770
- Mazori DR, Femia AN, Vleugels RA. Eosinophilic fasciitis: an updated review on diagnosis and treatment. Curr Rheumatol Rep · 19(12):74. 2017. PubMed · 29101481 DOI · 10.1007/s11926-017-0700-6
- Naschitz JE. Clinical guide to eosinophilic fasciitis: straddling dermatology and rheumatology. Expert Rev Clin Immunol · 18(7):649-651. 2022. PubMed · 35575016 DOI · 10.1080/1744666X.2022.2078309