Glosario de términos.

La fascia no es una única membrana, sino un sistema de capas. Anatómicamente se distingue la fascia superficial — más laxa, fusionada con el tejido subcutáneo — y la fascia profunda, resistente y elástica, adherida directamente al músculo. Es en esta segunda capa donde asienta el proceso patológico de la M35.4.

• Función mecánica — transmite fuerzas entre los músculos y permite que las capas de tejido se deslicen entre sí.
• Qué ocurre en la M35.4 — el infiltrado inflamatorio y el depósito de colágeno engrosan la fascia; el material de biopsia se describe engrosado 2–10 veces por encima de lo normal.
• Consecuencia visible en la piel — una fascia rigidizada priva a la piel de su movilidad natural sobre el músculo; de ahí la peau d'orange y el groove sign.
• Extensión — el infiltrado puede propagarse a capas vecinas: tejido subcutáneo y capa superficial del músculo (perimisio).

Pinal-Fernandez 2014 · Lebeaux & Sène 2012

• Situaciónentre la dermis y la fascia superficial
• Composicióntejido adiposo, septos conjuntivos, vasos
• Papel en la M35.4capa a menudo coafectada por el infiltrado inflamatorio
• En la biopsiacomponente obligatorio de una muestra de espesor completo

El tejido subcutáneo rara vez es el primer asiento del proceso patológico, pero casi siempre participa en su difusión. El infiltrado inflamatorio descrito en la fascia se extiende a los septos conjuntivos que atraviesan la grasa — y es esa continuidad la que explica por qué una biopsia con aguja o punch, que termina en la dermis, nunca alcanza la información decisiva.

El colágeno no es en sí una patología — es el andamiaje de todo tejido conjuntivo. En la M35.4 el problema es su cantidad y arquitectura: los fibroblastos estimulados por citocinas lo producen más rápido de lo que el tejido puede remodelarlo.

Pinal-Fernandez 2014 · Lebeaux & Sène 2012

El fibroblasto es el ejecutor, no el iniciador. En la hipótesis hoy mejor aceptada son los eosinófilos — al interactuar con los fibroblastos de la fascia — los que inducen la liberación de citocinas profibróticas:

• TGF-βregulador clave de la fibrosis
• IL-1, IL-5, IL-6interleucinas proinflamatorias
• TGF-α, TIMP-1moduladores del metabolismo de la matriz extracelular

El resultado es una sobreproducción de colágeno y otras proteínas de la matriz. La fascia se engrosa de 2 a 5 veces, pierde elasticidad y limita mecánicamente la movilidad de las extremidades.

El factor que activa a los eosinófilos al inicio mismo de esta cascada sigue siendo desconocido — una de las grandes preguntas abiertas de la patogenia de la M35.4.

La fibrosis no aparece de golpe — es el final de una secuencia que puede seguirse paso a paso:

1. Un factor desencadenante no identificado conduce a la activación y degranulación de los eosinófilos.
2. Los eosinófilos, al interactuar con los fibroblastos de la fascia, inducen la liberación de citocinas profibróticas.
3. Los fibroblastos sobreproducen colágeno y otras proteínas de la matriz — la biopsia muestra fibroblasia activa.
4. La fibrosis madura hacia su forma «vítrea»; la fascia pierde elasticidad y bloquea mecánicamente el movimiento.

En esta etapa los signos inflamatorios — calor, eritema, dolor — ceden de forma gradual, pero los tejidos no vuelven a la normalidad. Es esa distancia entre «ya no duele» y «ya no funciona» la que explica las contracturas permanentes.

• Tipo celulargranulocito acidófilo, una de las líneas de glóbulos blancos
• Valor normal en sangrehabitualmente < 0,5 × 10⁹/L
• Típico en la M35.4a menudo > 1,0 × 10⁹/L, a veces mucho más
• Presencia en fase activa60–80% de los pacientes

En la patogenia de la M35.4 se atribuye a los eosinófilos un papel iniciador: su activación y degranulación pone en marcha una cascada de citocinas profibróticas que actúan sobre los fibroblastos de la fascia. Importante: el recuento de eosinófilos en sangre y su presencia en el tejido son dos cosas distintas — la biopsia los encuentra en torno al 50–60% de los casos, más a menudo en la fase precoz.

• Definición — recuento de eosinófilos en sangre periférica superior a 0,5 × 10⁹/L.
• Estatus diagnóstico — uno de los criterios menores de Pinal-Fernandez; para el diagnóstico se exigen al menos dos de ellos junto al criterio mayor.
• Frecuencia — 60–80% de los pacientes en fase activa. En el 20–40% restante el resultado puede ser normal o solo levemente elevado.
• Valor de seguimiento — su correlación con la actividad de la enfermedad es solo parcial; los corticoides bajan el recuento de eosinófilos más rápido de lo que remite el proceso fascial.

La trampa de la primera eosinofilia: este resultado orienta casi siempre el estudio hacia la alergología y las parasitosis — con razón, pues son las causas más frecuentes. Ahora bien, cuando la eosinofilia acompaña a un endurecimiento simétrico de las extremidades, una conectivopatía sistémica suele considerarse desde el principio.

La VSG mide la rapidez con que los hematíes sedimentan en un tubo durante una hora. Cuantas más proteínas de fase aguda circulan, más deprisa se agregan y caen los eritrocitos. Es un parámetro antiguo, barato y completamente inespecífico — su fuerza está en que se eleva siempre que hay inflamación en algún punto del organismo.

• Valores típicos en la M35.4 — a menudo muy elevados, en el rango de 50–100 mm/h.
• Lo que no dice — no indica dónde está la inflamación ni de qué tipo es.
• Dinámica — reacciona más despacio que la PCR, tanto al subir como al bajar.
• Papel práctico — barata y universalmente disponible, suele ser la primera señal de que los síntomas no son una simple sobrecarga.

Ambos parámetros dicen la misma frase — «algo está ocurriendo» — solo que a distinta velocidad. Se leen juntos porque la discrepancia entre ellos puede ser informativa: la PCR se normaliza rápido cuando la inflamación cede, mientras la VSG puede seguir elevada semanas después.

• Carácter — elevación policlonal, sobre todo en la clase IgG; no es el pico monoclonal típico de las gammapatías.
• Mecanismo — refleja la activación de linfocitos B en respuesta a la inflamación crónica.
• Frecuencia en la M35.4 — presente en torno al 50–70% de los pacientes.
• Cómo se detecta — mediante proteínas totales con proteinograma (electroforesis de proteínas séricas).
• Estatus de criterio — una hipergammaglobulinemia superior a 1,5 g/L, especialmente en la clase IgG, figura entre los criterios menores de Pinal-Fernandez.

La eficacia del rituximab — fármaco que depleciona los linfocitos B — en la M35.4 refractaria se lee a veces como confirmación indirecta de que la activación de linfocitos B no es un mero eco pasivo de la inflamación. Los detalles de ese mecanismo siguen siendo desconocidos.

La aldolasa es una enzima presente en el músculo, pero también en el hígado y en los eritrocitos — por eso su elevación aislada no prueba afectación muscular. En la M35.4 su valor diagnóstico surge de leerla junto a la CK: el patrón «aldolasa elevada, CK normal» es más característico de afectación fascial que de una miopatía primaria.

• Tipoenzima glucolítica, presente entre otros tejidos en el músculo
• En la M35.4puede estar elevada cuando hay afectación muscular
• Frecuenciamenor que en las miopatías inflamatorias clásicas
• Estatus de criteriodebilidad muscular y/o aldolasa elevada — criterio menor

Una CK normal puede ser una señal engañosa para el paciente — «si las enzimas musculares están bien, no será grave». En la M35.4 ocurre lo contrario: es precisamente una CK normal junto a una clara pérdida de amplitud de movimiento lo que dirige la atención a la fascia y no al músculo.

• Qué detecta la prueba — anticuerpos dirigidos contra componentes del núcleo celular, detectados por inmunofluorescencia indirecta.
• Resultado típico en la M35.4 — con más frecuencia negativo o débilmente positivo.
• Qué significa un título alto — orienta más hacia esclerodermia sistémica o lupus que hacia fascitis eosinofílica.
• Limitación — títulos bajos de ANA aparecen también en personas sanas; el resultado se interpreta siempre junto al cuadro clínico.

En este estudio los ANA son una prueba de apertura, no decisiva: un resultado positivo activa el panel de anticuerpos específicos (anti-Scl-70, anticentrómero), y es ese panel el que separa las entidades.

• Antígenotopoisomerasa I
• Característico dela esclerodermia sistémica, forma difusa
• Resultado en la M35.4negativo
• Prueba acompañanteanticentrómero — también negativo en la M35.4

Prueba de lógica invertida: su valor en la M35.4 reside en el resultado negativo. Junto al anticentrómero forma un par que excluye la esclerodermia — y como la esclerodermia sistémica es el diagnóstico diferencial más importante, ese par está entre los más solicitados al inicio del estudio.

Este signo no es un cambio de la piel en sí — es la sombra que proyecta sobre ella la capa rigidizada situada debajo. La secuencia es esta:

1. La fascia bajo la piel se engrosa y pierde elasticidad.
2. La piel «se adhiere» a ella y pierde su movilidad natural sobre el músculo.
3. En las inserciones de los folículos pilosos y los poros sudoríparos la piel queda anclada con más firmeza que entre ellos.
4. Aparece un patrón de finas depresiones, semejante a una piel de naranja, más nítido al pellizcar suavemente la piel entre los dedos.

La ausencia de peau d'orange no excluye el diagnóstico — el signo es clásico de la fase intermedia y puede faltar tanto muy pronto como en la fibrosis avanzada.

De todo el cuadro clínico de la M35.4, el groove sign es el signo más «mecánico»: la vena superficial no se altera por sí misma, sino que es traccionada hacia dentro por la fascia engrosada que la rodea. El entorno de la vena se endurece mientras la vena sigue blanda — y es esa diferencia la que dibuja el surco en la piel.

• Dónde se ve con más frecuencia — en el antebrazo y en la pierna.
• Cómo se pone de manifiesto — en la exploración descrita, la extremidad se eleva por encima del nivel del corazón y se mantiene unas decenas de segundos hasta que las venas se vacían.
• Qué se ve entonces — en tejido sano la superficie cutánea permanece lisa; en la M35.4 aparece una depresión lineal nítida a lo largo del trayecto venoso.
• Valor diagnóstico — junto con la peau d'orange el signo se considera patognomónico; la presencia de groove sign o peau d'orange figura entre los criterios menores.

• En qué se diferencia de la rigidez — la rigidez matutina cede al ponerse en movimiento; una contractura no cede en absoluto, porque el bloqueo es mecánico y no muscular.
• Mecanismo en la M35.4 — la fibrosis de la fascia y del tejido subcutáneo acorta la distancia sobre la que los tejidos pueden estirarse.
• Articulaciones más incapacitantes — flexión fija del codo, limitación de la supinación del antebrazo, contracturas en los tobillos.
• Factor de riesgo — cuanto más tarde comienza el tratamiento, más probable es que la limitación se vuelva permanente.

La contractura es la complicación de la M35.4 más ligada al tiempo. La enfermedad en sí tiene buen pronóstico — pero la ventana en la que los tejidos conservan su capacidad de recuperación se cierra al pasar la fase inflamatoria a la fibrótica.

La mialgia en la M35.4 aparece sin debilidad muscular clínica — y eso es lo que la separa de las miopatías inflamatorias. El dolor afecta sobre todo a muslos, brazos y espalda; suele acompañarse de una caída de la tolerancia al esfuerzo desproporcionada respecto al propio dolor.

• Definicióndolor articular sin inflamación visible
• Articulación en la exploracióninalterada — sin tumefacción, derrame ni eritema
• En la M35.4presente en parte de los pacientes
• Confusión frecuentese toma por artritis o por contractura

En la M35.4 el dolor articular y la pérdida de movilidad pueden coincidir sin compartir causa: el dolor es artralgia, la limitación es consecuencia de la fibrosis de los tejidos vecinos. Separar ambos importa en la práctica — porque conducen a dos conclusiones distintas sobre lo que ocurre en el tejido.

En esta fase las zonas afectadas están edematosas, más calientes al tacto, enrojecidas y dolorosas — y más duras en profundidad de lo que el edema por sí solo haría esperar. La amplitud de movimiento empieza lentamente a reducirse.

En torno al 30–50% de los pacientes el inicio puede vincularse temporalmente a un suceso concreto. Distribución de los desencadenantes descritos:

• Ningún desencadenante identificable50–70 %
• Esfuerzo / trabajo físico≈ 20 %
• Traumatismo mecánico≈ 10 %
• Infección (incl. COVID-19)< 10 %
• Fármaco o vacunacasos aislados

Lebeaux & Sène 2012 · Mango 2020

Es el rasgo más engañoso de esta fase: la desaparición del dolor y del eritema puede leerse como mejoría, cuando en realidad marca el paso del proceso a una forma de la que los tejidos no vuelven espontáneamente a la normalidad.

Una muestra de espesor completo es una cuña de tejido que abarca todas las capas — desde la superficie hasta el músculo:

1. Epidermis y dermis.
2. Tejido subcutáneo con sus vasos y septos.
3. Fascia superficial.
4. Fascia profunda — la capa clave, adosada al músculo.
5. Capa superficial del músculo.

En este material el patólogo busca engrosamiento fascial, infiltrado inflamatorio (linfocitos, células plasmáticas, macrófagos; eosinófilos en torno al 50–60% de las biopsias) y engrosamiento de los haces de colágeno.

Una biopsia con aguja o punch termina en la dermis mientras las lesiones decisivas están más profundas — causa frecuente de las primeras biopsias «negativas» en pacientes que sí tienen la enfermedad. La ausencia de eosinófilos en la muestra tampoco la excluye: tras corticoterapia previa desaparecen rápido del tejido.

La RM es la mejor técnica no invasiva, pero no sustituye a la biopsia. Sensibilidad de cada prueba para detectar la M35.4:

• Biopsia fascial de espesor completo≈ 95 %
• RM con contraste (T2 / STIR + gadolinio)≈ 80–90 %
• Eosinofilia periférica60–80 %
• Hipergammaglobulinemia50–70 %
• Ecografía musculoesquelética≈ 25 %

Más allá del diagnóstico, la RM cumple dos funciones prácticas: señala el punto de biopsia con las lesiones más marcadas, reduciendo el riesgo de falso negativo, y permite valorar objetivamente la respuesta al tratamiento en un control a los 3–6 meses.

Pinal-Fernandez 2014 · Kissin 2015 · Daoussis 2022

STIR es una secuencia en la que se suprime la señal de la grasa. Cuando la grasa deja de brillar, lo que sigue claro es lo que contiene agua — y el edema inflamatorio es sobre todo agua. Por eso esta secuencia suele ser la más elocuente en la M35.4.

• Qué revela — una fascia hiperintensa, brillante, en el área inflamada.
• Por qué la saturación grasa — la fascia discurre entre capas de grasa; sin suprimir su señal el contraste sería menor.
• Qué no distingue — el edema en sí no es específico de la M35.4; la imagen se lee junto a T1 y a la secuencia tras gadolinio.
• Valor en el seguimiento — la regresión de la hiperintensidad en el control es una de las señales objetivas de respuesta al tratamiento.

• Principio — el contraste alcanza las zonas de flujo sanguíneo aumentado y realza su señal en las imágenes T1.
• Qué muestra en la M35.4 — la fascia activamente inflamada; el realce refleja un proceso en curso, no la cicatriz que deja.
• Por qué importa — separa la fase en la que el tratamiento aún tiene inflamación que apagar de la fibrosis establecida.
• Papel en los criterios — una imagen de RM característica que incluya realce tras gadolinio figura entre los criterios menores.

Los agentes de gadolinio exigen precaución en personas con insuficiencia renal avanzada — en ese grupo se ha descrito la fibrosis sistémica nefrogénica (FSN), entidad cuyo cuadro clínico se confunde a veces con la propia M35.4. Valorar la función renal antes del estudio forma parte de la práctica radiológica estándar.

• EditorOrganización Mundial de la Salud (OMS)
• Revisióndécima
• BloqueM30–M36 — afectaciones sistémicas del tejido conjuntivo
• CódigoM35.4
• Denominación«Otras afectaciones sistémicas del tejido conjuntivo»

Un código CIE-10 rara vez es para el paciente algo más que una cadena de caracteres en un informe de alta, pero a escala del sistema cumple tres funciones: identifica la entidad en la historia clínica, condiciona el acceso a prestaciones y, en la estadística pública, es el único rastro por el que una enfermedad rara puede contarse.

La diferencia es mayor de lo que parece. En la CIE-10 la fascitis eosinofílica no tiene nombre propio — comparte un epígrafe colectivo con otras conectivopatías sistémicas. En la CIE-11 recibe código y nombre propios, lo que en una enfermedad rara se traduce directamente en visibilidad estadística y registral.

La exploración consiste en observar al microscopio los pequeños vasos del pliegue ungueal. Es no invasiva, dura un cuarto de hora y no requiere preparación — y aun así figura entre las pruebas más decisivas para separar las enfermedades esclerodermiformes.

• Patrón en la esclerodermia sistémica — patológico: capilares dilatados, tortuosos, con pérdida del dibujo vascular.
• Patrón en la M35.4 — normal.
• Por qué funciona — la esclerodermia es tanto una enfermedad vascular como del tejido conjuntivo; la M35.4 sigue siendo un proceso fascial y deja intacta la microcirculación digital.
• Valor práctico — un resultado normal junto a un endurecimiento de las extremidades desplaza el razonamiento de la esclerodermia hacia la M35.4.

Los glucocorticoides abren la secuencia de cuatro líneas de tratamiento descritas en la literatura. Cada línea tiene su propio horizonte temporal tras el cual el clínico valora la eficacia:

• I. Glucocorticoides (0,5–1 mg/kg)1–4 sem.
• II. Metotrexato3–6 meses
• III. Biológicos3–9 meses
• IV. Terapias experimentalesindividual

La primera línea funciona además como prueba diagnóstica: una respuesta muy buena a los corticoides está entre los rasgos que separan la M35.4 de la esclerodermia sistémica, que responde mal a ellos.

Lebeaux & Sène 2012 · Mazori 2017 · Mango 2020

La dosificación la establece exclusivamente el médico responsable de forma individual para cada paciente, en función del cuadro clínico, el peso corporal, las comorbilidades y otros factores. Los valores citados arriba proceden de la literatura científica y no constituyen una indicación para la autodosificación.

El esquema de prednisona descrito en la literatura tiene tres fases:

1. Inducción — 0,5–1 mg/kg de peso corporal al día, mantenido 6–8 semanas hasta que la inflamación se apaga.
2. Reducción — normalizados los parámetros y la tensión cutánea, la dosis se baja de forma gradual, en los esquemas publicados un 10–20% cada 2–4 semanas.
3. Mantenimiento y retirada — una banda de 5–10 mg al día antes de finalizar del todo el tratamiento; la retirada en menos de nueve meses se describe como excepción, no como regla.

Una recaída en cualquier etapa devuelve la dosis hacia arriba. La forma y el ritmo de todo el esquema están fuertemente individualizados — la descripción anterior expone un curso típico de la literatura, no un plan aplicable a un paciente concreto.

Lebeaux & Sène 2012 · Jinnin 2018

La dosificación la establece exclusivamente el médico responsable de forma individual para cada paciente, en función del cuadro clínico, el peso corporal, las comorbilidades y otros factores. Los valores citados arriba proceden de la literatura científica y no constituyen una indicación para la autodosificación.

• Mecanismoantagonista del ácido fólico, inmunosupresor
• Línea de tratamientosegunda
• Dosis publicada15–25 mg semanales, preferentemente por vía subcutánea
• Efecto completoa los 3–6 meses

El papel del metotrexato en la M35.4 es permitir reducir la dosis de corticoides y sostener la remisión. La literatura describe la monitorización que lo acompaña:

• Hemograma cada 4–6 semanas.
• Pruebas hepáticas — AST, ALT, GGT.
• Función renal — creatinina, FGe.
• Suplementación con ácido fólico, habitualmente 5 mg una vez por semana, en un día distinto al del MTX.

El metotrexato domina la práctica de segunda línea sobre todo por disponibilidad y familiaridad de los médicos, no por una ventaja demostrada sobre las alternativas — la pregunta por el tratamiento de segunda línea «ideal» sigue abierta.

La dosificación la establece exclusivamente el médico responsable de forma individual para cada paciente, en función del cuadro clínico, el peso corporal, las comorbilidades y otros factores. Los valores citados arriba proceden de la literatura científica y no constituyen una indicación para la autodosificación.

El micofenolato de mofetilo inhibe la síntesis de purinas, de la que los linfocitos T y B dependen más que el resto de células del organismo. De ahí su acción inmunosupresora relativamente selectiva.

• Posición en la secuencia — alternativa al metotrexato en segunda línea; en algunas exposiciones aparece solo entre las terapias de cuarta línea.
• Dosis publicada — 1,5–3 g al día.
• Horizonte de evaluación — 3–6 meses, como con el metotrexato.
• Cuándo se plantea — cuando el metotrexato no se tolera o no sostiene la remisión.

Lo que se sabe del MMF en la M35.4 se apoya en casos aislados y series pequeñas. Ningún ensayo aleatorizado controlado lo ha comparado directamente con el metotrexato en esta enfermedad.

La dosificación la establece exclusivamente el médico responsable de forma individual para cada paciente, en función del cuadro clínico, el peso corporal, las comorbilidades y otros factores. Los valores citados arriba proceden de la literatura científica y no constituyen una indicación para la autodosificación.

• Diana molecular — el antígeno CD20 en la superficie de los linfocitos B; el anticuerpo conduce a su depleción.
• Posición en la secuencia — tercera línea, en casos refractarios a corticoides y metotrexato.
• Vía — intravenosa, en ciclos.
• Horizonte para valorar el efecto — 3–9 meses.
• Condición organizativa — la decisión de iniciarlo se describe como propia de un centro de referencia.

La eficacia del rituximab importa más allá de la terapia misma: si retirar los linfocitos B mejora el cuadro, entonces junto a los eosinófilos también ellos desempeñan un papel en la patogenia. Los detalles de ese mecanismo siguen siendo desconocidos y figuran entre las preguntas de investigación abiertas.

La IL-6 es una citocina profibrótica muy implicada en la patogenia de la M35.4 — de ahí el interés por un fármaco que la neutralice. Entre las vías de investigación en estudio, el tocilizumab tiene hoy la base más amplia de pacientes descritos:

• Tocilizumab (anti-IL-6)≈ 30–50 descritos
• Inhibidores JAK≈ 15–30
• Anti-IL-5≈ 5–15
• Sirolimus / mTORcasos aislados

«La base más amplia» significa aquí unas decenas de pacientes descritos. Ninguna de estas vías ha entrado hasta ahora en un ensayo prospectivo — todo el campo se apoya en series de casos, no en comparaciones controladas.

series de casos 2018–2025

Las IGIV son un producto de origen humano — un pool de anticuerpos IgG de miles de donantes. En las enfermedades autoinmunes se usan no para cubrir un déficit, sino para aprovechar su efecto modulador sobre el sistema inmunitario.

• Origenpool de IgG de donantes de plasma
• Accióninmunomoduladora, no sustitutiva
• Posición en la secuenciacuarta línea — terapias experimentales
• Víaintravenosa

En la M35.4 las IGIV se describen como tratamiento coadyuvante en casos refractarios a todas las líneas previas, junto al micofenolato, la ciclofosfamida y — en situaciones extremas — el trasplante autólogo de células madre. Las decisiones a este nivel se describen como tomadas únicamente en centros clínicos.

El metotrexato actúa como antagonista del ácido fólico — y parte de sus efectos adversos nace precisamente de ese antagonismo. La suplementación es la vía para separar el efecto terapéutico de esa toxicidad. La dosis habitualmente descrita es de 5 mg una vez por semana, en un día distinto al del MTX.

La dosificación la establece exclusivamente el médico responsable de forma individual para cada paciente, en función del cuadro clínico, el peso corporal, las comorbilidades y otros factores. Los valores citados arriba proceden de la literatura científica y no constituyen una indicación para la autodosificación.

El término no describe una clase química sino una función que un fármaco cumple dentro de un esquema. El mismo metotrexato es un inmunosupresor desde el mecanismo y un agente ahorrador de corticoides desde el papel que juega junto a la prednisona.

• Objetivo — limitar los efectos adversos a largo plazo de la corticoterapia bajando la dosis de corticoide.
• Condición — el fármaco añadido debe mantener el control de la enfermedad con la dosis menor; de lo contrario la reducción acaba en recaída.
• Representante típico en la M35.4 — el metotrexato; el micofenolato de mofetilo se describe en el mismo papel.
• Consecuencia temporal — estos fármacos actúan más despacio que los corticoides, así que la reducción empieza solo tras su periodo de instauración.

• Composiciónpsoraleno (fotosensibilizante) + luz UVA
• Ordenpsoraleno por vía oral y después irradiación
• Papel en la M35.4tratamiento coadyuvante en formas refractarias
• Disponibilidadempleada en algunos centros

La PUVA es la excepción en esta lista: es el único método citado que no actúa de forma sistémica a través de la sangre, sino localmente sobre la piel y los tejidos inmediatamente subyacentes. El psoraleno es inactivo por sí solo — solo la irradiación UVA lo activa, lo que mantiene el efecto confinado al área irradiada.

El pronóstico de la M35.4 es en general bueno, pero exige matices. Cuatro cifras que conviene leer juntas — la situación tras 2–3 años de tratamiento:

• Remisión completa en 2–3 años50–70 %
• Recaída tras retirar el tratamiento30–70 %
• Remisión parcial, lesiones cutáneas persistentes20–30 %
• Remisión espontánea sin tratamientorara

El predictor más fuerte de buena respuesta sigue siendo un tiempo corto entre los primeros síntomas y el inicio de los corticoides. Las recaídas suelen responder bien a reanudar la terapia; la dispersión de su frecuencia publicada procede de las diferencias en los esquemas de retirada entre centros.

Lakhanpal 1988 · Wright 2016 · Mango 2020

La lista de comprobación que recorre un reumatólogo cuando duda entre EF y esclerodermia sistémica:

Ningún rasgo aislado zanja la cuestión, pero cuatro o cinco filas concordantes hacen el diagnóstico casi binario en la práctica clínica. Históricamente la EF pasó años considerada una variante de la esclerodermia; fue la descripción de Shulman de 1974 la que la separó como entidad propia.

Lebeaux & Sène 2012 · Mazori 2017 · Onajin 2022

• Extensión — esclerodermia limitada a la piel, sin afectación de órganos internos.
• Profundidad del proceso — histológicamente comienza en la dermis; la M35.4 comienza en la fascia.
• Relación con la M35.4 — no es solo un diagnóstico diferencial: ambas entidades pueden coexistir en el mismo paciente.
• Forma panesclerótica — citada en la literatura como especialmente difícil de distinguir de la EF.
• Alcance pronóstico — la presencia de morfea figura entre los rasgos vinculados, en algunas series, a un riesgo de recaída de la M35.4.

La morfea es la excepción de esta categoría: las demás entradas son enfermedades de las que hay que distinguir la M35.4. A esta hay que distinguirla y a la vez contar con que aparezca al lado.

En el diagnóstico de la M35.4 el fenómeno de Raynaud importa por su ausencia. Es uno de esos puntos de la anamnesis en los que la respuesta «no» aporta más información que la respuesta «sí».

• Mecanismoespasmo paroxístico de pequeñas arterias digitales
• Desencadenantefrío o estrés
• Aspectopalidez y después coloración azulada de los dedos
• En la esclerodermia sistémicapresente en torno al 90% de los pacientes
• En la M35.4ausente

Junto con la acroesclerosis, una capilaroscopia normal y la falta de afectación orgánica, forma el cuarteto de «ausencias» sobre el que se apoya en clínica la separación entre M35.4 y esclerodermia.

El respeto de los dedos es lo bastante constante en la M35.4 como para formar parte de la distribución de las lesiones por el cuerpo — y esa distribución es en sí el patrón diferencial más útil a pie de cama:

• Antebrazos y piernas (bilateral)≈ 90 %
• Brazos y muslos≈ 60–70 %
• Tronco≈ 20–30 %
• Cuello, cara< 10 %
• Dedos, manos, piesrespetados

Por qué el proceso autoinmune «no alcanza» los dedos sigue sin explicación. La fascia de manos y pies tiene otra arquitectura y otra vascularización, pero el mecanismo de ese respeto figura entre las preguntas abiertas de la patogenia.

Lakhanpal 1988 · Bischoff & Derk 2008 · Mango 2020

La EICH no es una enfermedad autoinmune en sentido clásico: son las células inmunitarias trasplantadas del donante las que reconocen los tejidos del receptor como extraños. La forma crónica de esa reacción puede producir lesiones cutáneas y fasciales próximas a las de la M35.4.

• Contexto — complicación tras trasplante alogénico de células hematopoyéticas.
• Frecuencia como imitadora de la M35.4 — muy rara; descrita como esporádica.
• Qué lo resuelve — el contexto clínico: un trasplante previo es una información que nada más en el cuadro sustituye.
• La dirección inversa — el trasplante figura también entre los posibles desencadenantes de la propia M35.4, justamente como manifestación de una EICH crónica.

La FSN ocupa un lugar peculiar en este estudio: es a la vez diagnóstico diferencial de la M35.4 y posible complicación de la propia prueba — la RM con contraste — que forma parte del estándar diagnóstico de la M35.4. Por eso valorar la función renal antes del contraste es parte de la rutina radiológica.

El SEM pertenece al grupo de enfermedades esclerodermiformes cuya historia tiene fecha de inicio y fecha de fin. Es la excepción — la mayoría de las entidades de esta categoría no tiene un «suceso fundacional» epidemiológico.

1. 1974 Shulman describe la fascitis eosinofílica como síndrome propio.
2. 1981 España: epidemia del síndrome del aceite tóxico — primer precedente moderno de una enfermedad esclerodermiforme masiva.
3. 1989 EE. UU.: epidemia de SEM ligada a suplementos contaminados de L-triptófano.
4. Hoy casos esporádicos; la entidad sigue en el diferencial de la M35.4.

La imitación de la M35.4 por el SEM se apoya en dos elementos a la vez: eosinofilia y dolores musculares. Justamente por eso el par «eosinofilia + mialgia» no basta por sí solo para establecer la M35.4 y exige el cuadro clínico y la biopsia a su lado.

• LugarEspaña
• Año1981
• Causaconsumo de aceite alimentario contaminado
• Cuadro clínicocercano al de la M35.4
• Estatus hoyhistórico

El SAT se mantiene en este glosario por razones de comprensión más que prácticas. Nadie distingue hoy la M35.4 del síndrome del aceite tóxico a pie de cama. La entidad muestra, sin embargo, algo que importa para entender toda la categoría: un cuadro esclerodermiforme con eosinofilia puede surgir de un agente puramente externo, sin ninguna predisposición autoinmune primaria.

• Naturaleza de la enfermedad — supresión de la producción de todas las líneas celulares sanguíneas en la médula.
• Relación con la M35.4 — no es un diagnóstico diferencial en el sentido habitual, sino una coexistencia rara descrita.
• Peso pronóstico — las muertes aisladas comunicadas en relación con la M35.4 se debieron a complicaciones de estados hematológicos concomitantes, sobre todo anemia aplásica.
• Consecuencia práctica — en los pacientes con M35.4 se recomienda vigilar el hemograma en el seguimiento a largo plazo.

La mortalidad atribuible directamente a la propia M35.4 es baja. Esta entrada existe justamente porque los sucesos más graves descritos en esta enfermedad no procedían de ella, sino de lo que puede acompañarla.